Анкета здоровья Тостерон

Инструкция по заполнению:

Заполните все разделы анкеты. Для вопросов с выбором нескольких вариантов при клике автоматически фиксируется ваша приоритетность выбора (1, 2, 3...). В конце нажмите кнопку «Сгенерировать PDF» для скачивания готового документа.

Раздел 1. Личные данные и техническая метрика

Автофиксация

Устройство и ОС: Определение...

IP адрес: Загрузка IP...

Браузер: Определение...

User-Agent: ---

1. ФИО (Полностью) *

2. Дата рождения *

Введите цифрами (напр: 24.08.1979) или нажмите на календарь

7. Укажите ваш пол *

3.1 Рост (в см)

3.2 Вес (в кг)

Рассчитанный ИМТ: —

4. Эл. почта *

5. Телефон WhatsApp *

6. Страна и город фактического проживания

Раздел 2. Гинекологический и гормональный анамнез

Женский профиль

8. Пояснение по менструальному циклу

Регулярный Не регулярный Менопауза (более года отсутствуют месячные)

9. Укажите год и месяц, когда была последняя менструация (можно примерно)

10. Пояснение по менопаузальной гормональной терапии

Не применяю препаратов с гормонами Применяю препараты с гормонами Установлена внутриматочная гормональная спираль

11. Дополнение к предыдущему вопросу. Какие гормональные препараты, влияющие на м.цикл вы применяете (дозировка, схема, длительность)

Раздел 3. Вазомоторные симптомы и привычки

12. Вазомоторные симптомы Клик устанавливает порядок

Другое (пояснение к вазомоторным симптомам):

13. Характеристика вазомоторных симптомов (длительность/интенсивность)

14. Курение

Курю (в т.ч. вейпы/эл.) Бросаю курить Не курю

15. Алкоголь

Редко (≤1 раза в нед.) Часто (2-3 раза в нед.) Много и часто Не употребляю

16. Наркотики

Употребляю Не употребляю

Раздел 4. Медицинский анамнез

17. Профессиональные и экологические вредности

18. Перенесенные заболевания (Гепатиты)

19. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

20. Дисфункции щитовидной железы

21. Другие заболевания с установленным диагнозом

22. Лекарственный анамнез (аллергии на препараты)

23. Инвазивные вмешательства (операции, выскабливания)

Раздел 5. Жалобы и симптоматика

24. Жалобы на общее состояние и энергообмен

25. Жалобы на психоэмоциональное состояние

26. Инсомния (нарушения сна, бессонница)

27. Сексуальная сфера

28. Урология

30. Жалобы на внешний вид и состав тела

Дополнение по массе тела:

31. Опорно-двигательный аппарат

32. Жалобы на когнитивные функции

33. Список применяемых лекарств и БАД с указанием дозировок

Конфиденциально. Документ формируется в стандарте Тостерон.

Медицинская анкета «Тостерон»

Раздел 1. Личные данные и техническая метрика

Раздел 2. Гинекологический и гормональный анамнез

Раздел 3. Вазомоторные симптомы и привычки

Раздел 4. Медицинский анамнез

Раздел 5. Жалобы и симптоматика

Бланк PDF — Анкета Тостерон

Ответ №---

Дата	—
Затраченное время	00:00:00
Источник	Встраиваемая анкета
Респондент	—
IP-hash	—
UA-hash	—
Устройство	—